Contoh Daftar Riwayat Hidup lengkap (Sesuai Keputusan Kepala BKN No 11 Tahun 2002)

Lampiran 25 

Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun  2002

Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR  RIWAYAT  HIDUP
							Pas photo
							Hitam putih
							3 x 4 cm
I.           KETERANGAN  PERORANGAN
	Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1	Nama Lengkap
2	N I P
3	Pangkat dan golongan ruang
4	Tempat lahir/tanggal lahir
5	Jenis kelamin		Pria/Wanita  x)
6	A g a m a
7	Status perkawinan		Belum kawin/Kawin/Janda/Duda  x)
		a. Jalan
		b. Kelurahan/Desa
8	Alamat Rumah	c. Kecamatan
		d. Kabupaten/Kota
		e. Provinsi
		a. Tinggi (cm)
		b. Berat badan (kg)
9	Keterangan	c. Rambut
	Badan	d. Bentuk muka
		e. Warna kulit
		f. Ciri-ciri khas
		g. Cacat tubuh
10	Kegemaran (Hobby)

x)  Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

	1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
										NAMA KEPALA
NO.	TINGKAT	NAMA			JURUSAN	STTB/TANDA		TEMPAT		SEKOLAH/DIREK
		PENDIDIKAN				LULUS/IJAZAH				TUR/DEKAN/
						TAHUN				PROMOTOR
1	2	3			4	5		6		7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	D.I
5	D.II
6	D.III/AKADEMI
7	D.IV
8	S.1
9	S.2
10	S.3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi
	………………….
	2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
							IJAZAH/TANDA
NO.	NAMA/KURSUS/ LATIHAN			LAMANYA/TGL./			LULUS/SURAT		TEMPAT		KETERANGAN
				BULAN/THN/S.D.			KETERANGAN
				TGL/BLN/THN			TAHUN
1	2			3			4		5		6

III. RIWAYAT  PEKERJAAN

	1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
		GOL	BERLAKU
NO.	PANGKAT	RUANG	TERHITUNG	GAJI	SURAT KEPUTUSAN				PERATURAN
		PENG-	MULAI	POKOK	PEJABAT	NOMOR	TGL.		YANG DIJADI-
		GAJIAN	TANGGAL						KAN DASAR
1	2	3	4	5	6	7	8		9
	2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
				GOL.
NO.	JABATAN/		MULAI	RUANG	GAJI	SURAT KEPUTUSAN
	PEKERJAAN		DAN	PENGGA-	POKOK	PEJABAT		NOMOR		TANGGAL
			SAMPAI	JIAN
1	2		3	4	5	6		7		8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN     

NO.

NAMA/BINTANG/SATYA LENCANA

TAHUN

NAMA NEGARA/INSTANSI

PENGHARGAAN

PEROLEHAN

YANG MEMBERI

1

2

3

4

V. PENGALAMAN  KUNJUNGAN KE  LUAR NEGERI

NO.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

1

2

3

4

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO.

N A M A

TEMPAT

TANGGAL

TANGGAL

PEKERJAAN

KETERANGAN

LAHIR

LAHIR

NIKAH

1

2

3

4

5

6

7

2. Anak

NO.

N A M A

JENIS

TEMPAT

TANGGAL

SEKOLAH/

KETERANGAN

KELAMIN

LAHIR

LAHIR

PEKERJAAN

1

2

3

4

5

6

7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO.

N A M A

TANGGAL

PEKERJAAN

KETERANGAN

LAHIR/UMUR

1

2

3

4

5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO.

N A M A

TANGGAL

PEKERJAAN

KETERANGAN

LAHIR/UMUR

1

2

3

4

5

5. Saudara kandung

NO.

N A M A

JENIS

TANGGAL

PEKERJAAN

KETERANGAN

KELAMIN

LAHIR/UMUR

1

2

3

4

5

6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

	1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO.	NAMA ORGANISASI		KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI		DALAM TAHUN S.D. TAHUN			TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2		3		4			5	6
	2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO.	NAMA ORGANISASI		KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI		DALAM TAHUN S.D. TAHUN			TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2		3		4			5	6
	3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO.	NAMA	KEDUDUKAN DALAM		DALAM TAHUN		TEMPAT	NAMA PIMPINAN
	ORGANISASI	ORGANISASI		S.D. TAHUN			ORGANISASI
1	2	3		4		5	6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN     

		SURAT KETERANGAN
NO.	NAMA KETERANGAN	PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5
1	KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2	KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3	KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian  daftar riwayat hidup  ini saya buat  dengan  sesungguhnya, dan apabila  dikemudian hari terdapat keterangan yang  tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………………………

Yang membuat

(……………………………………………..……….)

PERHATIAN :

1.         Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

2.         Jika ada yang salah  hanya dicoret,  yang  dicoret  tersebut  tetap terbaca,  yang  benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.